今回は実際にあったお話をカルテに記載するように書いてみましょう。
解説は次回に。
主訴：耳を引っ掻いている
既往歴：なし
家族歴：父親に乾燥肌、父親・母親に花粉症
S：気がついたのは昨日くらいです。
耳を時々引っ掻いていました。見てみたら少し赤かったです。
昨日も寝ながらおっぱいをあげていました。
O：左耳介内に軽度の乾燥が存在している。
紅斑も軽度存在。鱗屑もわずかにみられる。
掻破行動はなし。掻破痕もはっきりしない
A：よだれ・母乳による接触皮膚炎
P：まずは石鹸でしっかりと洗うこと。それでも落ち着かない時には外用を検討する。
といった感じでカルテには記載されています。
この後、娘の湿疹は無事良くなりました。
めでたしめでたし。
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