わかばひふ科クリニック（東京都武蔵野市吉祥寺東町）

思春期のアトピー性皮膚炎の患者さんに対する薬の選択って結構難しいことがあります。

アトピー性皮膚炎の治療薬は基本的にニキビを悪化させてしまうからです。

感染症とアレルギーはオモテウラの関係なのでやむを得ないところがありますが、最近その図式が崩れてくました。

理由は研究の進歩。一体であり不可分と思われていた、感染症とアレルギーの関係が崩れてきたからです。

つまり、アレルギーは抑えるけれども感染症が悪化させないという薬が色々と出てきたのです。

すでに内服薬ではデュピクセントが発売されています。またそろそろミチーガも発売されますが、こちらも易感染性の副作用はありません。

塗り薬でもモイゼルトという薬が今年の6月から使用可能になりました。こちらもありがたいことに易感染性の副作用はありません。

つまり、思春期のアトピーに使ったときにニキビの悪化を防げるのではないか？

と考えることができるのです。

またヘルペスが頻繁にでるアトピー性皮膚炎の方にもよい治療法になるのではないかと考えています。

ただ、いかんせん新規発売の薬ですので、情報の蓄積がありません。

大事な皮膚炎の治療効果は読みきれないところもありますが、副作用の面では明らかなメリットのある塗り薬となっています。

ニキビも抑えつつアトピー性皮膚炎も抑えていきたい。

そんな過去には欲張りと思われていた希望も今後は当たり前の様に叶っていくのかもしれません。

モイゼルトを試してみたいという方は外来で一度声をかけてくださいね。

新型コロナの感染者、なかなか減りません・・・

現在当院では老健施設入居者に対する往診を行っております。

しかし昨今のこの社会情勢の中、感染症伝播のリスクもあり、

現在は往診にての診察は最低限となっております。

クラスターが出ても怖いですからねえ・・・

なので、患者さんを診察したい／させたいとしてもできる数が限られてしまう。

そんな問題に悩んでいました。

そこで、今年に入ってからZOOMを使用して診察を行うこととしました。

当院と施設を直接ネットワークで画像データを送ってしまおうというわけですね。

すでに数回、延べ数十名に実施をしています。

結論。

当初予想していた以上にしっかりと診察できます。

まず診察診断はしっかりとできるかの問題。

微妙にわかりにくいところもありますが、診断は問題なく可能である。

少なくとも感染症なのか湿疹なのかの判断は問題なし。

しかし、一部画像のあらさ、ピントのあわなさが気になりますね。

治療については診断がしっかりとできているのであれば問題なく進められます。

効果の判断もある程度はできるようです。

現状では最初の診察から全て遠隔診療で行うことはあまりやりたくはないですね。

最初の診察、治療開始は肉眼で確認したいところです。

対して2回目以降の効果確認及び治療薬の選択は遠隔でも問題はなさそうです。

特に減薬、休薬の判断は遠隔で全く問題ありませんでした。

移動にかかるコストや柔軟性を考えると今後も老健施設に対する遠隔診療は

進んでいくような気がしますね。

必要な患者さんのみ往診もしくはクリニックに来ていただき、

落ち着いている患者さんは遠隔で診察を行っていく。

という流れが進んでいくことになりそうです。

なお、当院では新規老健施設に対する遠隔診療もお受けしております。

詳しいお話が聞きたい場合は問い合わせより連絡をお願いいたします。

また、個人に対する遠隔診療も外来通院との組み合わせになりますが、行っております。

料金授受などのためにZOOMではなく別のシステムを使用しますので、詳細については外来受診時に受付スタッフにご確認ください。案内させていただきます。

ここ2年で医療システムもずいぶん様変わりしてきました。

最新の技術もうまく使っていきながら、よりよい医療を提供していきたいと考えています。

今回は顔の湿疹のお話についてです。

診察をしていると数年にわたり顔の湿疹が落ち着かないと受診される患者さんが来られます。

それ、「しゅさ」かもしれませんよ？

しゅさ。酒さとも書きますが、以外に悩まれている方も多いような印象があります。

特に思春期以降の初老期までの女性が多いのですが、

顔面特に頬部から鼻翼にかけて、また眉間部から鼻背、人中部にベッタリとした赤い湿疹がでてきます。

経過は長く、数年にわたりいろいろな治療を試されていることも多いようです。

しかしなかなか効果が無いというお話もよく耳にします。

原因ははっきりしないのが治療にも結びつかいところであり、厄介なところでもあります。

体質が関係しているとか、皮膚の表面の小さな環境とその菌のバランスの崩れも影響しているとか言われています。

あとは、皮膚の表面の炎症ですね。

現在当院では皮膚の炎症を抑えるための抗炎症剤と微小環境のバランスを整えるための抗真菌剤や抗生剤を併用して使用しています。

そこに最近新規の薬剤が使えるようになりました。ちょうど6月から使用可能ですね。

「ロゼックス」というお薬になります。

こちらはゲル状の外用薬で必要な部分に塗って頂く形になります。

成分としては一部の菌にのみ効果のある抗生剤のような薬剤になります。

また皮膚の表面の炎症のバランスを整えるとか・・・（詳しく話すと難しくなってしまうので）

当院では少しずつ処方を開始するようになっています。

以前から治りにくい、顔に湿疹がある方、「しゅさ」と診断され、もう少しガッチリと治療を行いたい方、一度皮膚科に相談してみてはいかがでしょうか？

今週からワキの多汗症治療の薬の選択肢が増えました。

ラピフォートワイプの登場です。

現在当院で処方できる治療薬は2種類あります。

・塩化アルミニウム

・エクロックゲル

ここに3種類目が登場したわけですね。

今回の薬は不織布に染み込ませた形の剤型となります。

珍しいですよね。

しかしその形から想像できるように使用方法は簡単。

中に入っている布を取り出して腋の下を拭い、

そのままゴミ箱にポイ。

すればいいだけです。

なんて簡単なんでしょう！？

ただし注意点もいくつかあります。

目が眩しくなる、しみる。口が渇くなどの副作用があります。

特に塗った後に手を洗わないでいるとその手で顔を触った後には

その副作用が強く出るかもしれません。

また、手や足の多汗症には今のところ使用はできません。

新薬ですので、1回の診察で2週間分しか処方ができません。

ただ何よりも簡便なのはありがたいところです。

これからの季節に気になるワキの汗ですが、

一度受診されてみてはいかがでしょうか？

しましょうね。

せっかくの運動会、イボの処置をした後に水ぶくれになって歩けないというのも

切ないので・・・

原則として運動会の1週間前からはイボの治療は推奨していません。

こちらは液体窒素も皮膚特殊（カンタリジン）も同様です。

何らかの方法で皮膚に水疱を作るという点は一緒なので。

それにしても未だに運動会を裸足で行うところが多いですね。

靴にすればいいのにと思うのですが？

追記

イボの中断についてはこの時期は運動会だけではありませんね。

甲子園の予選などに代表される最後の運動大会などについても同様に考えるとよいかと思います。

練習試合や定期戦などの場合は処置してしまうことも多いかと思いますが、

このあたりの判断は難しいところですね。

イボの処置は毎週行えますが、それと天秤にかけて重要なイベントのときはスキップすることも考えてみてください。

やっと花粉症も落ち着いてきましたね。

ヒノキももうちょっとでしょうか？

当院ではゴールデンウイーク明けから新規スギ舌下免疫療法の処方を開始しております。

どうしてもアレルギーを体内に入れるという治療法である以上、

花粉が飛んでる時期には開始できなかったわけですね。

舌下免疫療法で皆さんビックリされるのは治療期間です。

基本3年が必要です。

ただ、翌年から花粉症の反応は弱くなるかたがほとんどです。ご心配なく。

治療法の特性上、治療期間が長くなればそれだけアレルギー反応は抑制されますからね。

つまり、来年の花粉症の時期に反応を弱くしたいのであれば

理論的な治療開始時期は、今年のスギのシーズンが終わった直後ということになります。

つまり、今。がベストという結論になるわけです。

ことしスギ花粉症に悩まされた皆さん、治療を開始するのは今からがいいですよ。

ぜひご検討くださいね。

今回も水いぼの話です。

さて、みずいぼを診察しているとときにはその部分がかゆくなってきたと言って

受診される方がいます。

そのような状況での対処法はどうしましょうか？というお話です。

こちらの対応ですが、それだけでは決まるものではなく、

より大きな「水いぼをどうするのか」という考え方から決めていく必要があります。

簡単にいえば、取るのか取らないのかですね。

水いぼを取るのであればある意味話は簡単です。

薬を塗ってかゆみを抑えながら一気に水いぼを取りにかかります。

かゆみを抑える薬はいわゆるステロイドの塗り薬になりますが、

長期であれば水いぼを増殖させる方向に向かいます。

しかし短期間であればその副作用はあまり問題にはなりません。

そして水いぼを取りきってしまえばおしまいですから比較的単純な話になります。

逆に水いぼを取らないのであれば話はより複雑になります。

選択肢は更に2つ。薬を塗るか塗らないかですね。薬は同じステロイドになります。

薬を塗ると決めた場合は水いぼが長期化する可能性は否定できません。

もちろん数も増えることになるでしょう。

逆に塗らない場合はかゆみを我慢するか、

飲み薬などでかゆみを抑えるか（あまり効果は高くはありません）

をしながら自然にかゆみと水いぼが引いてくるのを待つ必要があります。

時間はかかりますが手間も痛みも一番少ない方法ではあります。

ちなみに、水いぼが痒いときにはいくつかの可能性があります。

アトピーなどの別の湿疹がたまたま同じところに出た可能性。

もちろん汗疹もできやすかったりしますね。

水いぼのウイルスに対して免疫が形成され、水いぼが排除される過程である可能性。

（モルスクム反応と呼ばれます）

水いぼに細菌が感染し、いわゆる二次感染の状態になっている可能性。

などが考えられます。

まあ、最後のときは痛みや熱も出てくるので別の対応が必要になるのですが。

実は水いぼが痒いという状態は複雑な症状が入り混じっていることも多いので、

一度診察の上で方針を決めてしまったほうが良いかと思います。

まず電話くださいね。

現在新型コロナ感染症の主な対象は小さな子達に移ってきた印象があります。

それに伴い問題になるのは家族全員が自宅療養に追い込まれること。

そこで薬がなくなった場合にどうすればいいのかお話をしてきましょう。

感染症にかかること自体はもはや誰でも起こりうるものです。

どれだけ対策を立てていてもかかることはありますし、

予防接種やマスクができない小さな子であればなおさらです。

なので、新型コロナに感染した事自体に罪悪感を持って頂く必要は一切ありません。

感染しました。自宅療養中です。ほしいけど取りに行けません。

と電話で言っていただければ大丈夫です。

そのときに取りうる方法は2つあります。

オンライン診療と電話診療です。

とういんはどちらも対応しています。

いずれも一長一短があります。

オンライン診療はテレビ電話システムを使用して診察を行う方法です。

当院ではアプリを使用していますので、そちらのインストールが必要です。

また問診票を書いていただくなどの一手間が増えます。

またアプリの使用量などの追加コストがかかってしまいます。

しかし、診察時に得られる情報量は多く、双方の確認がし易いメリットがあります。

電話は逆に情報量が少ないのですが、簡単に行うことができます。

しかし音声のみのやり取りですので、処方ミスなどのリスクはオンラインよりも高くなります。

いずれの方法でも薬局には処方箋をFAXで送信し、後日処方箋の紙を郵送する形になります。

あとは薬局の方で遠隔で対応してくれるのか、配達してくれるのかの話になりますので、

そちらは薬局の方とご確認ください。

このような社会情勢下でもありますので、期間限定ではありますが、以上のような対応を取っています。

薬が無くなりそうだけども受診できないという場合はこのような方法も検討してみてくださいね。

水いぼの季節がやってきました。

プール前に全部取っておきたい気持ちわかります。

なくしておきたいですよね。

ただ問題になってくるのは取る個数ですね。

多すぎると嫌になってしまうし、少ないと時間がかかってしまいます。

また、取るもの次第ではなかなか落ち着かないということにもなってしまいます。

今回は、水いぼを取る際の優先順位についてお話をしていきたいと思います。

当院独自の方法かもしれませんが、

水いぼを取る場合には1日あたり12個までと決めています。

これよりもおおいと取っている間に子供が嫌になってしまい、

結局来てくれないという事になってしまいます。

したがって優先順位を決めることはとても大事になります。

優先順位ですが、原則は

１）大きいものからちいさいもの

２）変化の無いものから変化のあるもの

となります。

大きいものを優先するのは人るは取りやすいからと言うのもあります。

もちろんちょっとでも盛り上がっているものはつまんで取れますけどね。

ただ大きいものはそれだけウイルスの量が多いということであり、

今後他の場所にもウイルスをばら撒いてしまう可能性も高いというものでもあります。

したがって感染拡大リスクの大きな、サイズの大きいものを優先したいところです。

次に変化の有無についてです。

水いぼ自体は皮膚の色は変わりません。ただ盛り上がっているだけです。

では色の変化はどのようなものがあるのか？

赤くなっているか否かを確認していきます。

赤くなる原因はいくつかあります。

まず、感染を起こしていること。細菌感染を起こしているわけですね。

こちら、取るときにはとても痛いです。

そして、取らなくても膿が出るかかさぶたになるかの変化を起こして

数日で消えていくことがあります。

もう一つは自分の免疫で認識され、炎症がおきていること。

この状態では自分の体が自分で水いぼを「敵」だと認識して攻撃を加えています。

そのために時間が経過すると水いぼを完全に駆除し、自然に赤みと盛り上がりはなくなります。

したがって慌てて対処する必要はありません。

最後に自分でいじってしまい赤いかさぶたを作っていること。

こちらも物理的に水いぼの中のウイルス量が激減しています。

またかさぶたになることで上記の炎症を引き起こします。

そのために消えてなくなっていくのです。

このように赤くなった水いぼは普通の皮膚色の水いぼに比べて何らかの変化がおきています。

多くはウイルスの量も減少傾向にあり、それに対してつまんで取ったときの痛みも強く出ます。

結論として、真っ先に取るべき水いぼは

１）皮膚の色をした大きな水いぼ

です。ついで

２）皮膚の色をした小さな水いぼ

３）赤くなっている大きな水いぼ

４）赤くなっている小さな水いぼ

の順となります。

水いぼのシールを貼る場所に悩んだときはこのような順番で貼っていけば良いのではないでしょうか？

あとは一気にとって一気に直してしまいましょう。

というような質問を最近はさせていただいております。

乾燥肌やアトピー性皮膚炎の問題の一つにかゆみの程度がこちらからはわからないことがあります。

実際にどの程度に感じているのか、なんとなくしかわからないんですね。

感覚なので仕方がないのですが、同じかゆみの強さがあったと仮定しても

それを強く感じる人、弱く感じる人がどうしても出てきてしまうのです。

当然ながらかゆみについては湿疹の悪化要因となります。

引っ掻いてしまいますのでね。したがってかゆみを止めることも大事になるのですね。

だた、問題はいままでかゆみの強さを直接的に測ることができなかった。

あくまでも湿疹の強さから間接的に推測することしかできませんでした。

ずっと悩んでいた問題なのですが、昨年からNRSという方法で解決できるか実際に行っています。

NRSとはNumerical Rating Scaleの略語ですね。

かんたんに説明するとかゆみの強さを0から10までの数字で示して貰う方法です。

痛みについて同様のことがなされているのを見たことがある方もいるかも知れませんね。

「海外ドラマで見たー！」

などど言われることもあります。

毎回外来でお伺いしますので、該当された方は予め考えていてくださいね。

なお、こちらの評価ですが、先に記載したように（兄弟であったとしても）感じ方の個人差は大きいものです。

なので、他の方との比較にはあまり意味はありません。

過去の自分のデータと比較しての評価とお考えください。

同様に高いから悪い、低いから良いと一律に評価するものではないということ、

現状にそぐわない数字を言うことによるメリットはまったくないということにも

注意が必要ですね。

「今日のかゆみは何点ですが？」

と聞かれたら何点と答えますか？

診察に来る道のりの中でちょっと考えてみてくださいね。