わかばひふ科クリニック（東京都武蔵野市吉祥寺東町）

デュピクセントを始めとする次世代型アトピー性皮膚炎の治療が開始されて4年目に入りました。

オルミエント、リンヴォック、サイバインコ、ミチーガと薬の種類も増え、使用中の患者さんも増えてきています。

それに伴い進学転居などの社会的変化に伴い転院されるかたも増えてきました。
その方にはもちろん転居先で治療を継続するようにお話をし、紹介状を記載しています。

紹介状にはいくつか記入が必要な事項もあるのですが、紹介状にそれが抜けていることを経験したために今回記事にします。

いや、だってこれが書いていないとおくすりを処方できないんですもの。

アトピー性皮膚炎の治療薬は非常に高価です。窓口で支払う金額でも十分に高価なのですが、それ以外の7割（から9割）の金額は実は保険者から出ています。

そのお金はもとをたどると毎月給与から引かれている保険料および税金となっています。

医療機関は毎月保険者にレセプトという名前の書類を提出し、その金額を請求することになっているのですが、そのレセプトには必ずいくつかの事項を記載しなければなりません。

特にアトピー性皮膚炎の場合には上記の写真にあるIGA、EASI、BSAというデータを記載する必要があり、そのデータがある数字以上でないと処方できないルールになっております。

で、問題になるのが治療中に転院した場合。調子が良くなって転院すると、転院先の病院でとった数字ではクリアできなくなる可能性があるんです。

この数字は患者さんがある時点でクリアしていることが証明できればいいので、一番合理的なのが全身治療を行う前の調子が悪い段階でのデータを使用することなんです。

なので、転院前の病院が持っているそのデータが一番大事なのですが、その数字が書いていない。となると転院先の病院は途方にくれてしまうのです。

もちろん、一番悪いときのデータを見ることでもともとその患者さんがどのくらい重症なアトピーだったのか、ひいてはどれだけしっかりと治療を行うべきなのかを知ることも大事なのですが。

なので、転院前の病院にお願いです。このIGA、EASI、BSAのデータはかならず紹介状に記載してください。処方薬のデータは患者さんのお薬手帳を見ればある程度確認できるのですが、この3点だけは紹介状に記載が無いと全く判断ができません。

あとは患者さんも可能であればこの3つの数字は教えてもらってお薬手帳などにメモしておくと良いかもしれません。実際に起こりうる話ですが、洪水で・地震でクリニックのデータが全部なくなってしまうことも理論的にはありますから。しっかりと自己防衛することも大事ですよね。

転居するときには紹介状をしっかりと書いてもらいましょうね。

冬の乾燥の症状がもう一段強くなったようです。

手の甲の乾燥とそれによるひび割れのお子さんの受診が目立ってきました。

真っ白に粉を吹いている状態で一目で乾燥とわかります。

そうです、冬のカサカサが出てきたのです。

外出時は常に手袋をさせたほうが良い季節になってきたということですね。

しっかりと北風をブロックして乾燥の予防に努めましょう。

もちろん保湿剤や湿疹のおくすりを使ってあげたほうが症状の抑え込みにもなりますので、

早めの受診をお願いします。

今回はかゆみのお話です。

痒いって何でしょうね？と言われて、どこからどのように来て痒みが起きるのかの原因を語ることってまだできないんですよね。と考えることが最近多々あります。

神経が関与しているよね。うん、そこはわかる。ではその中で何が起きているのか？そこがわからないんです。

ただ言えることはかゆみが辛いということ。時には人生を狂わせるということ。

湿疹があれば痒くなるのですが、どうもそのレベルには個人個人の差がものすごい大きな印象を受けます。

傍から見て面積がそこまで広くないのにとても強いかゆみを感じる人がいれば、広範囲に湿疹があるのにケロリとしている人もいる。

そしてその違いは外からは見えない。それぞれの人のかゆみは比べてみると湿疹の面積や強さに比例しているのか？もわからない。

なにせ、個人の間隔なので。

というところで全部判断が止まってしまうんですよね。客観的な評価が未だにできないと言い換えてもいいかもしれません。

ミチーガというおくすりがあります。こちらはアトピー性皮膚炎に使用可能な注射でかゆみを取ることができるという薬です。

いままで数名の方に使用しておりますが、全員にかゆみの効果がありました。それこそ注射したその日から痒みがゼロになるというレベルのお話です。

もちろん湿疹も徐々に減少していますね。

かゆみだけをピンポイントで抑えるおくすりができて初めて疑問に思ったこと。

痒みが先？湿疹が先？

今までは湿疹があるから痒いんだと思っていました。でもそうじゃないのかもしれません。痒いから引っ掻いて湿疹を作っているのではないか？

などということも考えるようになっています。

…なんかとっちらかった文章になっていますね。まだ頭の中でもはっきりとした物が出ていないのでそれが文章に出ているんでしょう。

でも、かゆみって何でしょうね？湿疹ってなんでしょうね？

痒くないけど悩みで眠れなくなりそうです。

面積の広い円形脱毛症に対する内服薬としてオルミエントが使用できるようになり数ヶ月が経過しました。

当院では現時点において、以前より使用可能であったアトピー性皮膚炎の患者さんでたまたま円形脱毛症を合併した方と、以前より存在する広い円形脱毛症の患者さんそれぞれに数名ずつ使用しております。

今回はその印象についてお話をしていきたいと思います。

まずアトピー性皮膚炎の患者さんに合併した円形脱毛症について。

これらの患者さんは定期的に通院し、デュピクセントをすでに投与されている方でしたので、治療をオルミエントに切り替える形になります。

なお、デュピクセントと円形脱毛症についてはまだはっきりと関連はわかっておりません。ただ当院では円形脱毛症の悪化により治療を中断した方が以前におりました。

またアトピー性皮膚炎にはそもそも円形脱毛症を合併することが知られています。

今回治療を開始された方はすべて局所型。そして発症早期からの治療でした。

効果は皆さん数日で毛髪の発生開始しています。実際に2週間後に受信してもらった段階ですでに円形脱毛症の広い範囲に毛髪の発生が見られました。

そして全ての患者さんが毛髪の再生あり。満足して治療を終了と言う形になりました。

もちろんアトピー性皮膚炎が合併していますので、そちらに対して治療を継続していますが、なんとなく皆さんオルミエントを継続することも多いようです。

まあ、そうですよね。別の治療に変更してまた円形脱毛症を作りたくありませんよね。ということで内服の治療を継続するパターンが多いです。

次に広範囲の円形脱毛に対する治療についてです。

こちらの患者さんは先程のようには行きませんね。と言うのが現時点での感想です。

まず、生えてくるまでの時間が明らかに長いです。少なくとも2週間では出ることはありませんでした。

1ヶ月以上の治療によってはじめて発毛を確認できるというような状況です。

また生えかたのペースは明らかに遅いです。まずは一部分辺縁にわずかにぽちぽち。

産毛のような非常に細い毛がぽつぽつ生えてくるか、毛穴の中に少し黒いのが見えてくるかというくらいです。アトピー合併の患者さんのようにみるみるというペースではありません。

一言でいうと、手強いです。

実際に薬の説明書にも、「効果が出るまで時間がかかることがあります。36週は見てください」という意味の内容が書かれていますが、全くその通りだと思います。

とにかく時間はかかるので長期戦を覚悟する必要がありそうです。

結論です。

オルミエントは有効です。ただし、円形脱毛症の強さで効果の程度が変わってくる。

と考えてよいかと思います。

むしろ気にすべきは円形脱毛症の強さなのでしょう。同じ病名に同じ薬剤をつかってみてこれだけ症状の変化に差が出るのは正直予想外でした。

面積が広いほど、そして期間が長くなるほど治療の効果が現れるまでには時間がかかることが予想される結果でした。

この状況を見ると円形脱毛症の強さが逆に目立ちますね。

あとは可能であればもうちょっと狭い面積の円形脱毛症にも使えるように制限を緩和してほしいものなのですが・・・

むしろあまり面積の広くない円形脱毛症の患者さんにこそ使って一気に抑えてあげたい気がしますね。

先日キャッチしたニュースです。

アトピー性皮膚炎の治療薬であるデュピクセントですが、メーカーのサノフィさんから生後6ヶ月以降までの適応年齢拡大を申請したようです。

クリックして221026.pdfにアクセス

まだ、日程については確認できていませんが、もしもこれが通るとなると日本のアトピー性皮膚炎治療が一変するかもしれません。

今までは大人になって、長い湿疹の履歴のある人が対象となっていました。つまり、過去の積み重ねがあったということです。

しかし今回は湿疹が出てから魔もない小さなお子さんということでもあり、治療の効果が今までよりもより早く、高いことが期待できます。

まあ、まだ投与量や投与間隔などの情報が出ていませんので、今後情報を収集していく予定です。

当院でもデュピクセントの適応年齢が拡大したらば積極的に治療を行いたいと考えておりますので、院内の体制も順次整えていきたいと思います。

まずは現状できる治療をしっかりと進めて、湿疹を悪化させないようにしていかないとですね。

今日はアトピー性皮膚炎の治療薬についてのお話です。

ここ数年でアトピー性皮膚炎の治療薬の選択肢が一気に増えました。

現在そのハードルは2歳です。

つまり2歳になると一気に選択肢が増えるんですよね。

現時点でのアトピー性皮膚炎の治療の選択肢とその年齢です。

0歳からOK

保湿剤

ステロイド外用剤

2歳

プロトピック軟膏

コレクチム軟膏

モイゼルト軟膏

12歳

リンヴォック錠（内服）

サイバインコ錠（内服）

13歳

ミチーガ注（注射）

15歳

デュピクセント注（注射）

オルミエント錠（内服）

※内服、注射剤についてはある一定以上の症状の方のみ投与可能です

つまり、2歳までは炎症を抑えるのはステロイド一本槍で行く必要があるのですが、

2歳を過ぎるとそれ以外の選択肢が一気に増えるということです。

また、こちらの外用薬はステロイドではありません。

ということはステロイドの長期投与に伴う皮膚の菲薄化や色素の抜け、多毛といった

副作用もないということになります。

もちろん薬というのは必要に応じて使用するものですから、これをもって

ステロイドは一切使用しなくて良くなったということではありません。

ステロイド以外の薬にも欠点や弱点はありますからね。

ただ、多様な薬をうまく使い分けることによってステロイドの使用量は減らせるのではないか。

などと考えています。

2歳になったらアトピーの塗り薬、どう選んでいくかと一度検討みる必要がありそうです。

保湿剤と言っても色々あるんですよね。

というお話です。

実は日本は医師が処方できる保湿剤については世界でも有数の恵まれた国だったりします。

なので、海外に赴任される方は保湿剤で苦労することが結構あったりもするのです。

というか、アジア系以外は多分全然ダメかもしれません。

アメリカで薬局を覗いたときにも全然保湿剤はいいのがなかったのですよ・・・

保湿剤ですが、じつはエモリエントとモイスチャライザーに分けることができます。

エモリエントの代表格はワセリンですね。

皮膚の表面に膜を張ることによって水分の蒸発を防ぐことが目的になります。

欠点はベタつくこと。

それに対してモイスチャライザーは皮膚に水分を与えることが目的になります。

代表格はヒルドイドソフト。

このモイスチャライザーの種類は海外では非常に薄い。

薬局で簡単に手に入るものはほとんど無いかもしれません。

というか探してもなかったです（探し方がわるいだけ？）

乾燥肌には明らかにモイスチャライザーのほうがいいんですけどね。

なかなか海外では手に入りません。

ということで海外に赴任される方へのアドバイスとして

予め日本のドラッグストアで気に入った効果のある保湿剤を探しておく、

赴任後は家族や同僚などにお願いして定期的に送ってもらう。

などをお話しております、

日本の高分子技術って実は結構すごいんですよね。

こういった細かなところから実感するといったお話でした。

今回は新薬のお話です。

といってもまだ販売開始前なので、事前情報レベルですが興味のある方もいるかと思いますので、

簡単に説明をしていきましょう。

治療対象疾患は尋常性乾癬および膿疱性・紅斑性乾癬など。

TYK阻害薬と言われますが、大きくはJAK/STAT系の阻害薬と考えて良いでしょう。

すでにJAK阻害薬は皮膚科ではアトピー性皮膚炎、それ以外の科では関節リウマチなどに

使用されていますが、今回は皮膚科の乾癬領域の新薬となります。

大雑把な考え方として炎症を起こし進めるには最棒の中から炎症を司る物質が

放出されるわけですが、その放出信号を伝える一つの経路にJAK/STAT系というのがあります。

今回はその一部を抑えることにより、乾癬の症状の悪化を抑えるという考え方になります。

全部を抑えると色々と困ったことになるので、一部だけということですね。

その一部に何があるのかでどんな炎症を抑えるのかが決まってくるのでそこが薬の

作り方のキモになるわけです。

効果についてはかなり高いような印象を受けます。

現在当院でも処方されているアプレミラストとの比較試験を行っているのですが、

かなり良好な差が出ているようです。

特にアプレミラストがあまり効果出なかった方でも有効であるというのは

かなり嬉しい結果です。

しかし問題もあります。

まずはお値段。まだ出ていませんが、アトピー性皮膚炎などのJAK阻害薬を考えると

アプレミラストよりもお高いでしょうねえ・・・

JAK阻害薬系ということもあり、仕方が無いのですが、感染に対しても弱くなります。

同様に体内にすでに感染が成立している肝炎や結核についてはこの薬を飲むと一気に

症状が出て悪くなる可能性があるので、事前の検査が必要になるかと思われます。

また、今後色々と制限事項が出てくるかもしれません。

あ、あとは新薬なので処方はしばらく2週間分しか出せません。

頻繁に通院する必要があるのはデメリットでしょうね・・・

しかし、乾癬に有効な新世代の飲み薬がアプレミラストしか無い中で

次の選択肢が出てくることは望ましいことかと思います。

アプレミラストですが、いろいろな理由で内服を継続できない人もいますし、

飲んでいてもなかなか症状が収まらない人もいます。

そのような方にとっては一つの選択肢となるのでしょうね。

期待したいところです。

あとはお値段ですね。お高いんでしょう・・・？ふう・・・

今年の8月から使用可能になったアトピー性皮膚炎の新規治療薬ミチーガですが、

当院でも数名に治療を開始しております。

今回はその結果についてお話をしていきましょう。

まずはミチーガの立ち位置についてです。

現在アトピー性皮膚炎の治療薬は

・デュピクセント、ミチーガ（注射）

・オルミエント、リンヴォック、サイバインコ（内服）

とありますが、ミチーガはその最後発となる注射剤です。

特徴としては他の薬剤よりも軽症のアトピー患者さんにも治療可能であること

（EASIという重症度スコアが10以上。他の薬剤は16以上必要です）

治療間隔は4週間とデュピクセントよりも長いこと。

が挙げられます。

また、内服薬のような感染症のリスクが無いこともメリットと言えるでしょう。

ただ欠点もあります。

炎症そのものを抑える他の薬剤と異なり、かゆみだけを抑える薬剤であること。

結果として湿疹がなかなか落ち着かない可能性があります。

また、治験の結果は他の薬剤に一段落ちる状況でした。

その部分が使用するまでは少し心配ではあったんですよね・・・

そこで注射可能なEASI10から16以上の患者さんには上記のお話をした上で

治療を希望されるか確認しました。

以前よりかゆみに悩まされていた方でしたので一も二もなく承知。

そのお話を確認したあとに治療開始しました。

治療結果です。

結構よいですね。想定以上です。

というのが私の感想です。

皆さん、調子良くなっています。

かゆみを抑えるだけでもそれだけ湿疹を抑えることになるんですね。

というのが正直な印象です。

症状の改善もそうなのですが、それよりも患者さん本人の感触がより高く

こちらがびっくりするくらいの強さでした。

皆さん、激推ししています。

治療効果の低さというデータの問題がありますが、どうもそのくらいの差であれば

実際に問題にはならないようです。

というよりもいずれもデータの数字が良すぎるので比較できないというのがあるのかもしれません。

ミチーガ、積極的に治療を勧めていきたいものです。

アトピー性皮膚炎の全身治療を希望の方で「デュピクセントを使うには少し症状は弱いねえ」

と言われた方がもしもおりましたら一度ミチーガについて相談してみてはいかがでしょうか？

当院でも積極的に治療を行っていますよ。

現在のアトピー性皮膚炎に使用される塗り薬についての比較表を簡単ではありますが、作ってみました。

それぞれ利点・欠点がありますので、うまく組み合わせて副作用がより少ない、そしてより効果の高い治療法を目指していきたいところです。

いつか時間があったらそれぞれに文章を書いてまとめてみたいところですね。